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La visión del niño

El sistema visual humano se desarrolla a medida que el cerebro madura, un proceso que tiene una duración de alrededor de diez años. Aunque los ojos de un recién nacido tienen ópticamente la capacidad de ver, su visión es muy limitada; tienen ,por ejemplo, la capacidad de ver las formas de las personas, pero no sus características.

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 Esto es en gran parte debido a la inmadurez de su cerebro, que todavía no ha aprendido la forma de procesar los mensajes visuales que recibe. Conforme va avanzando el desarrollo visual, ese mismo niño con el tiempo será capaz de detectar el más mínimo detalle en una imagen.

La progresión habitual del seguimiento visual en el niño incluye la capacidad de seguir un objeto situado en la línea media del campo visual en las primeras 2-6 semanas de vida, seguirlo pasando la línea media a los 1-3 meses, y seguir un objeto en los 180 grados del campo visual a los 3-5 meses. Si el niño no está cumpliendo con estos plazos del desarrollo a tiempo, es aconsejable consultar al pediatra o al oftalmólogo para su valoración.

La agudeza visual va progresando de manera que a los 4 años la capacidad visual puede ser cercana a la del adulto y a los 8 años ya está totalmente desarrollada.

Cuando el niño puede colaborar en los test subjetivos de visión, es necesario la derivación al oftalmólogo de aquellos niños que entre los 3 y 5 años no alcancen una agudeza visual de 20/40 (0.5) o de 20/30 (0.6) para los niños de 6 o más años de edad. También es necesario cuando haya una diferencia significativa de visión entre ambos ojos, aunque el ojo que menos vea cumpla con los criterios mínimos de visión (criterios establecidos por la Academia Americana de Pediatría).

¿Cómo se lleva a cabo un examen ocular en el niño?

En los niños más pequeños, una evaluación de la visión por lo general consistirá en un examen del reflejo del fondo del ojo (encaminado sobre todo a descartar una posible catarata congénita y el retinoblastoma), mirar la alineación de los ojos (los ojos desviados pueden indicar estrabismo) y los movimientos oculares observando como el niño busca y sigue determinados objetos en movimiento. A partir de los 3 años, el niño ya suele colaborar en los test de visión para medir la agudeza visual.

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Se puede obtener mucha información sobre el estado de salud del ojo de un niño a través de un examen ocular, incluso cuando el niño es demasiado pequeño para colaborar en los test de lectura u otros test de visión. Todos los exámenes de la vista incluyen una evaluación de la función visual, y una inspección de los ojos con una luz o un microscopio de mano (oftalmoscopio). Es muy habitual que para conseguir un buen examen ocular sea necesario realizar una exploración con las pupilas dilatadas. Al igual que con un examen de la vista para adultos, las gotas de dilatación requieren unos 30 minutos para hacer efecto, producen visión borrosa en un grado leve durante varias horas, y las pupilas pueden verse dilatadas a veces durante el resto del día.

También es importante realizar la prueba del reflejo luminoso corneal. En ella una luz se dirige hacia el puente de la nariz y se examina el reflejo de la luz en la córnea para asegurarse de que es simétrico o brilla en el mismo lugar en ambos ojos. Si no es así, podría indicar la presencia de una desviación de los ojos o estrabismo.

Se puede utilizar la prueba de oclusión unilateral para determinar si un niño pequeño sigue un objeto mientras uno de los ojos está cubierto. Si el niño se pone muy inquieto o se niega a seguir el objeto cuando se cubre uno de los ojos, podría indicar que la visión en el ojo descubierto está reducida.

Otro test interesante para obtener una valoración aproximada de la capacidad de visión de los niños más pequeños es el test de preferencia visual. Está basado en la preferencia del niño en mirar un patrón rayado frente a uno liso igualmente iluminado. Consiste en la presentación de una imagen de rayas negras sobre un fondo gris claro con el objetivo de llamar la atención del niño sobre ella. Se inicia con el panel que tiene la figura más grande o de baja visión y de forma decreciente se van cambiando por otros con una frecuencia mayor de rayas, pero más finas, hasta que el niño deje de prestar atención hacia la dirección de la imagen. Este test puede ser útil en niños menores de 2 años.

En los niños mayores, la prueba de oclusión unilateral o cover test, es también útil para comprobar si hay estrabismo. Consiste en cubrir uno de los ojos mientras el niño está mirando a un objeto distante. Si el otro ojo no cubierto se mueve hacia afuera o hacia adentro, entonces podría indicar que sus ojos no están alineados y que tiene estrabismo. El ensayo se repite a continuación, cubriendo el otro ojo.

Para la valoración de la agudeza visual en niños que empiezan a colaborar puede utilizarse el test de Pigassou que consiste en la presentación de figuras fácilmente reconocibles por el niño.

Otra prueba que se utiliza comúnmente para niños de 3-5 años es el test de visión con la letra E en diferentes orientaciones (arriba, abajo, derecha e izquierda) y tamaños, que el niño debe acertar. A veces para preparar al niño para esta prueba y que la entienda y se familiarice con ella, es conveniente practicar previamente en la consulta o en casa.

Para los niños que pueden reconocer algunas letras puede usarse el sistema HOTV, en la que las letras H, O, T y V se muestran en diferentes tamaños en un gráfico. Al niño se le pide que identifique la letra mostrada a unos metros de distancia con una de las cuatro letras que tiene cerca de él.

Para los niños más grandes puede usarse el test de Snellen que se utiliza para los adultos. En general, la tabla de Snellen es el test más preciso y se debe usar siempre que sea posible.

Después de realizado el test de visión se valoran los resultados teniendo en cuenta la edad del niño. Los niños en edad preescolar no necesariamente necesitan tener visión 20/20 (o de 1) para pasar la prueba.

No obstante, además de la edad, también es importante considerar otros factores en la valoración de la agudeza visual. La diferencia importante de visión entre los dos ojos, aunque el ojo que peor vea se encuentre dentro de los valores normales para su edad, podría indicar una pérdida grave de la visión.

También es aconsejable que sean vistos por el oftalmólogo pediatra los niños que no colaboran en las pruebas de visión durante varios intentos en el examen realizado en la consulta del pediatra.

Otros exámenes importantes que completan la exploración oftalmológica en la edad pediátrica son:

Los test de visión estereoscópica para estudiar la capacidad de visión en relieve o tridimensional cuando están funcionando los dos ojos.

Los test de visión cromática o de percepción de los colores

El examen ocular con lámpara de hendidura. Este instrumento es un microscopio que se utiliza en la exploración ocular de todos los adultos. En los niños su uso depende de la colaboración y suele ser posible usarla a partir de los 3 años, aunque no es excepcional que niños de 18 meses o menores puedan colaborar permitiendo una aceptable exploración.

El examen del fondo de ojo con el oftalmoscopio indirecto, que permite el estudio de la retina y la papila del nervio óptico.

La remisión a un oftalmólogo pediátrico es también una buena idea para los niños que desvían los ojos (estrabismo) después de los seis meses de edad, los niños que tienen limitada la motilidad ocular, o si tienen el párpado superior caído (ptosis). Los niños también deben ser examinados por un oftalmólogo si tienen un alto riesgo de tener problemas visuales, como los niños con antecedentes familiares de enfermedades o de otros trastornos oculares infantiles, los niños prematuros, los niños que nacen con una infección congénita (toxoplasmosis, rubeola, varicela,.), síndrome de Down, niños con angiomas que afectan a los párpados o con síndrome de Sturge Weber, síndrome de Marfan, neurofibromatosis o diabetes.

Calendario recomendado para las exploraciones oftalmológicas en el niño

En general, el calendario recomendado para las exploraciones oftalmológicas rutinarias es el siguiente:

  • Desde recién nacido hasta los 6 meses:

Examen de párpados y estructuras oculares externas, conjuntiva, córnea, iris y pupilas.

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Examen de párpados y estructuras externas oculares, conjuntiva, córnea, iris y pupilas.

Examen de la motilidad ocular en lo referente a la fijación y al seguimiento visual.

Los niños que no tienen un buen seguimiento visual a los 3 meses deben ser remitidos al oftalmólogo

Examen del reflejo rojo del fondo ocular para descartar la posible existencia de cataratas congénitas u otras anomalías o enfermedades de la parte posterior del ojo (como el retinoblastoma).

La dificultad en la visualización o la detección de anomalías en el reflejo de fondo son indicaciones para remitir al niño de forma urgente al oftalmólogo.

También los recién nacidos de alto riesgo, como los prematuros con riesgo de retinopatía de la prematuridad o los que tienen historia familiar de enfermedades oculares hereditarias, especialmente si tienen padres o hermanos con antecedentes de retinoblastoma, deben ser examinados por un oftalmólogo.

  • Desde los 6 meses hasta los 3 años de edad:

Deben tenerse en cuenta los exámenes y consideraciones anteriores, además de:

Examen de la alineación y movimientos oculares para la detección de un posible estrabismo. El reflejo corneal debe estar centrado en ambos ojos y los test de cubrir y descubrir (cover-uncover test) deben ser normales.

Deben referirse al oftalmólogo los niños en los que se sospeche estrabismo

Oftalmoscopia (examen del fondo del ojo para examinar la retina y la papila del nervio óptico)

También deben ser examinados por el oftalmólogo los niños que presenten lagrimeo o secreciones oculares de forma crónica.

  • Desde los 3 hasta los 5 años de edad:

Deben tenerse en cuenta los exámenes y consideraciones anteriores, además de:

Pruebas de agudeza visual con los test apropiados.

Deben remitirse al oftalmólogo los niños con una visión inferior a 20/40 (0.5) en uno o ambos ojos.

  • A partir de los 5 años de edad:

Deben tenerse en cuenta los exámenes y consideraciones anteriores, además de:

Deben remitirse al oftalmólogo los niños con una visión inferior a 20/32 (0.6) en uno o ambos ojos.

Deben remitirse al oftalmólogo los niños con dificultades en la lectura.

Es aconsejable repetir la revisión ocular cada 1 o 2 años

¿Cuándo llevar al niño al oftalmólogo?

Normalmente, el pediatra examina los ojos de los niños durante el primer año de vida en busca de cualquier anomalía que requiera valoración por el oftalmólogo infantil.

También en el caso de que los padres o cuidadores sospechen cualquier anormalidad en este periodo o si hay una historia familiar de enfermedades de los ojos, es conveniente que el niño sea visitado por un oftalmólogo.

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Las indicaciones que requieren esta valoración son:

• Los niños con signos o síntomas de alteraciones oculares, tales como:

    • Desviación o alteración en la posición de un ojo.
    • Los cambios en la forma o tamaño del ojo
    • Dolor ocular
    • Lagrimeo excesivo
    • Pupilas anormales o asimétricas
    • Descenso del párpado superior (Ptosis)
    • Angiomas (tumores vasculares) de los párpados

Los niños prematuros

• Los niños que nacen con una infección congénita (toxoplasmosis, rubeola, varicela,..), Los niños con padres o hermanos con ciertas afecciones oculares, como estrabismo o ambliopía.

• Los niños con ciertas condiciones médicas y enfermedades genéticas que pueden afectar a los ojos como la diabetes, problemas metabólicos, artritis crónica juvenil, neurofibromatosis, síndrome de Sturge-Weber, síndrome de Down, síndrome de Marfan, y ciertas enfermedades de la sangre.

• Los niños mayores, en edad escolar, pueden quejarse de que no pueden ver bien la pizarra, pueden tener dolores de cabeza frecuentes, sobre todo a la hora de forzar la vista, referir visión doble o entrecerrar los ojos con frecuencia.

• Dentro de las indicaciones de la necesidad de una evaluación adicional se incluiría el hecho de que los padres noten que los ojos de su hijo no están rectos o que simplemente les parece que puedan no estar viendo bien. Es importante tener en cuenta que los niños más pequeños no suelen informar de dificultades con su visión, especialmente si el problema afecta solo a un ojo y se pueden desenvolver sin problemas con la visión del otro ojo.

Las pruebas habituales para medir la agudeza visual suelen poderse realizar a partir de los tres años de edad, aunque los niños de 2 años pueden ser capaces de colaborar con test de dibujos que sean fácilmente reconocibles para ellos.

Todos los niños deben tener un completo examen de la vista a los tres o cuatro años de edad, aunque la visión parezca estar desarrollándose normalmente, y posteriormente cada 1 o 2 años.

El diagnóstico y tratamiento precoces de las posibles alteraciones o enfermedades de los ojos en la infancia son muy importantes, ya que pueden conseguir mejores resultados visuales para la vida adulta.

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 Qué signos pueden indicar la necesidad de terapia visual en los niños?
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– Dificultad para ver objetos a distancia
– Cerrar o cubrirse un ojo
– Inclinarse hacia el papel cuando lee o escribe
– Evitar o mostrar rechazo a la lectura y las tareas de cerca
– parpadeo frecuente
– Girar la cabeza al leer o escribir
– Confundir o invertir letras o palabras
– Saltar, releer u omitir palabras
– Leer lentamente o con errores frecuentes
– Usar el dedo como un indicador
– Cansarse fácilmente en la lectura

Qué parámetros hay que estudiar para indicar la terapia visual?
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Básicamente, es necesario estudiar:
– La agudeza visual. Es muy importante su determinación para valorar la posible existencia de ambliopía (ojo vago) lo antes posible, puesto que en edades tempranas hay más posibilidades de recuperación o mejora.
– La motilidad ocular, calidad de la fijación y precisión en los movimientos de los ojos. Son elementos muy influyentes en la lectura y la escritura, y, además, fácilmente tratables con terapia visual.
– La capacidad de enfoque: Su déficit comporta  problemas de fatiga visual y poca resistencia ante demandas visuales exigentes. Su evolución también puede ser muy buena gracias a los ejercicios de terapia visual, consistentes a ampliar los márgenes de enfoque con lentes de varias dioptrías.
– Habilidades binoculares tales como la fusión y el alineamiento binocular
– La capacidad visuo-perceptiva, para detectar posibles dislexias o problemas de lectura de origen no visual.
La alteración de cualquier de estos parámetros suele comportar dificultad de concentración, atención o motivación por parte del niño,  y contribuir o ser la causa de retraso o fracaso escolar.

Terapia visual

Qué es la terapia visual?

Se considera como un proceso educacional cuya finalidad  es la normalización y aprendizaje de una serie de habilidades visuales . Estas terapias visuales se realizan a partir de un Optometrista experto que evalúa y trata el problema visual 
La aplicación de esta terapia, hace que el paciente aprenda a utilizar correctamente su sistema visual y que de este modo pueda percibir, procesar, comprender e integrar mejor toda la información visual.

Sobre IOCAT:

Con más de 20 años de experiencia, el Instituto Oftalmológico de Cataluña (IOCAT) es un centro especializado en la atención integral de los problemas relacionados con la salud ocular en el adulto, en oftalmología pediátrica y cirugía ocular y refractiva. Actualmente desarrollamos nuestra actividad profesional en varios centros de la provincia de Barcelona, incluyendo el Instituto Oftalmológico de Cataluña a Mataró y el Instituto Oftalmológico de Cataluña en el Prat de Llobregat.

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